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常见危重症临床表现重点人群及处理方法

呼吸困难

呼吸困难的病因包括肺源性疾病、心源性疾病、中毒、血液系统疾病及神经精神因素等。其中,肺源性及心源性疾病是临床最常见的两种类型。

端坐呼吸:急性左心衰,支气管哮喘,自发气胸。最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部,重症脑血管病深度昏迷;喉喘鸣音表示阻塞在喉头,常伴声嘶和三凹征,抢救价值大。

机械因素所致,如气胸、胸水、心包填塞。

肺部感染+呼吸困难=病情极危重

肺炎+老年人、肺炎+DM,易发生低氧血症。

呼吸肌麻痹,如:低钾血症,格林-巴利,脑干病变。

尿毒症+呼吸困难,多为肺水肿,尿毒症肺部改变等。

贫血+呼吸困难,血红蛋白常很低,常为左心衰竭,可致死。

严重的呼吸困难须尽早处理,而积极的病因治疗是综合治疗的基础。对发病急骤、进展快、可迅速导致死亡的呼吸困难疾病须立即抢救;对于过敏引起的呼吸困难可皮下注射肾上腺素并应用激素治疗;对于张力性气胸可采用闭式引流或考虑手术;对于肺栓塞或急性心肌梗死可抗凝治疗并及时行介入手术。对于各种原因导致的呼吸困难患者,必要时均可气管插管或切开、呼吸机辅助通气等。

高危性胸痛

预示着急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、急性肺栓塞、自发性气胸、自发性食管破裂等。

当胸痛、胸闷患者伴随血压持续升高或降低、头晕、眩晕、昏厥、气促、紫绀、出冷汗、心悸、恶心、呕吐等时常提示病情危重。

辅助检查包括心电图、血糖、电解质、心肌酶学及标志物、D-二聚体、胸片、胸部血管造影等。

处理时,注意维持气道通畅、建立静脉通道,对于躁动或焦虑者应考虑给予镇静、制动,维持血压及内环境稳定,医院进一步治疗。若就诊过程中患者突然出现意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止等情况,须立即进行心肺复苏。

昏迷或意识障碍

昏迷:病情危重。

意识变化(轻微意识障碍,躁动不安,谵妄,精神症状):病情危重。

发生精神症状的原发病:胰性脑病,酒精戒断,肝性脑病,尿毒症,脑梗塞,垂体功能低下,严重感染,药物反应。

出血倾向+意识障碍:颅内出血,流脑。

脑血管病老年人居多。

注意DM昏迷,安眠药过量,CO中毒,感染。

处理过程中,迅速清理呼吸道、保持气道通畅永远优先放在第一位;其次应建立静脉通道,维持循环功能;外伤迅速控制外出血,保护脊髓,对于脑水肿患者可适当应用甘露醇、甘油果糖等脱水剂保护脑功能;最后须控制抽搐,预防感染,控制高热。

休克

休克的临床表现包括血压下降、面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细弱、全身无力、尿量减少、烦躁不安、反应迟钝、神志模糊甚至昏迷等。

除常见病因外,低血容量可见于:老衰进食差,家人照顾不周者;呕吐腹泻;腹腔疾病(胃穿孔,肠梗阻;坏死性胰腺炎);急性心肌梗死,尤其累及右心者。

喉头水肿,哮鸣音,提示过敏性休克;腹痛、腹胀提示低血容量性休克;右心衰竭提示右室梗塞,肺栓塞,心包填塞;四肢瘫痪提示神经源性休克。

处理时,应尽快开放静脉通道,增大补液量(心源性休克除外),维持血压及内环境稳定,可适当使用血管活性药物,并须保持气道通畅。

(摘自中华重症医学电子杂志)









































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