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诊断经验二一线从医病例经验分享

30:否认有外伤史的外科病(血肿等),详细询问病史,不放过任何蛛丝马迹。外伤性硬膜外血肿要争分夺秒,创造手术时机

男性,56岁,饮酒后头痛5天,逐渐加重。以顶部、枕部明显。体温正常,颈软,克氏征可疑,布氏征阴性。余无阳性体征。辅助检查:血象正常,头颅CT:右额叶、颞叶低密度灶。诊断病毒性脑炎。腰穿:血性脑脊液。既做头颅MRI:脑挫裂伤、继发性蛛血。无论怎样追问病人,均否认头部外伤史。

很简单,外伤性硬膜外血肿,如果,病人没有发生脑疝或者是脑疝的时间十分的短,急症开颅手术,清除血肿,病人就可以恢复的和正常人一样。

有一年,我在急诊科遇见这样的一个病人:

病人,男性,17岁,“头痛3天”,否认头部外伤史,仅述及无明显诱因出现头疼,伴恶心,呕吐。查体头部无明显外伤,神志清,精神差,颈部轻微抵抗感,四肢活动自如,肌力正常。余(—)。T,P,R,BP等均正常。

当时,我建议病人做颅脑CT,但是病人家属认为,可能是病人平时的上学压力大,学习紧张造成的神经性头痛。所以拒绝检查头部CT,可是,根据我以往的经验,我总决的这个病人不是简单的神经性头痛。所以,我让病人的家长在病历上签了字。才放他们走。

第二天,我还没有下夜班,那个病人又来了,不是走着来的,而是被家里的人用车拉来的,已经昏迷了。这次,病人的老师,和几个同学也来了。我再次查体,发现,病人已经脑疝了,左侧瞳孔散大,右侧瞳孔大小正常,但是对光反射十分迟钝。我当即让病人检查了头部CT。诊断十分的明确:急性硬膜外血肿,血肿量大约ML,中线结构严重移位2.5CM,环池已经看不见了。病人由CT室回来后,我再看瞳孔,见双侧瞳孔散大0.5CM,对光反射消失。我抓紧给病人联系住院,急症手术,中间,我又问了一句,病人是否有外伤?

病人的同学告诉我,3天前,病人在学校曾经和别人群殴,头部曾被人以棍棒打伤,但是,病人来就诊时,头部的肿胀已经消退了,病人不敢告诉老师和家长,怕受处分,所以在病史中否认了外伤史。

再后来,病人到了手术室,还没有开始麻醉,病人就呼吸心跳停止了。

对于这个病人,虽然我该问的都问到了,病人家长不愿做CT也签字了,但是,我总觉得十分的惋惜,假如,我当时再多仔细的询问一下病史,如果,我坚持要病人检查头部CT,就完全可以这场悲剧的发生。

我的教训是:详细询问病史,不放过任何蛛丝马迹。

患者男,48岁,一日下午6点骑车回家,行米后,自己步行回办公室,诉头痛,入医院,以感冒、头痛收入内科,后头痛加剧,请偶们会诊,查体未及任何阳性体征,但发现患者身上有尘土,疑有外伤史,做CT示:左侧顶枕部硬膜外血肿。手术,患者恢复。

  教训:患者回家途中摔伤,并逆行性遗忘,而中间清醒期只感头痛!故这种突然剧烈头痛,即使患者未诉外伤史,也要想到可能,要做必要的辅检!

31:术前胶质瘤,术后证实为脑脓肿

患者男,12岁,辽宁省朝阳市人。病史半个月,半月前无明显原因间断性头痛,伴恶心、呕吐数次,有发热病史,达38.5。在当地行“抗炎”治疗效果不明显,转入我院。术前讨论胶质瘤放在第一位诊断。术中发现为硬膜下脑脓肿。术后病理证实脓肿。

分析原因:小孩血脑屏障发育不良,在感染的情况下容易并发颅内感染,影像学表现不是那种典型的环形增强,也许是脓肿还没有发育完全的缘故。有时不正规抗炎治疗效果不良,不要因此完全放弃该诊断。医院术前讨论的病例。值得借鉴。

32:皮肤科疾病也可能是神内的疾病的表面现象

前几天急诊,皮肤科来了一个患者,女,70岁左右(我院五官与皮肤急诊共处一室),闲来无事隐听见患者有双眼视力下降症状,便跑过去看(因害怕一会儿患者来看眼科我一般都是主动出击,趁看皮肤科的档儿我好翻翻书):-发现该患白天已于眼科看完,并且是我科主任看的,治疗药物已用,只是最下面一行建议她第二日去看我科著名专家诊,想是主任对自己的诊断也不肯定吧。回来自己座位偷偷翻书,按照该主任的诊断,治疗已足够。该患者是前段时间皮肤科的住院患者,起初医院全身消炎治疗后全身皮疹遂来我院,皮肤科诊断是药物过敏,全身大量激素冲击及抗敏药治疗后好转出院,不久再次出现皮疹且伴视力下降来急诊,当时皮肤科是个进修大夫请示上级医师后考虑药物过敏的可能性不大,因患者家属一直强调是用激素后症状加重,于是停用激素改用一般抗敏药治疗,并拒收入院。因该患认识某急诊科护士,执意要求入院治疗,遂到楼下内科看病,内科给予一般吸收剂:Vc、芦丁、碘化钾静点,留观。凌晨,患者家属敲门,诉患者球结膜水肿明显,我没敢大意,去看患者果然是球结膜高度水肿,且水肿液为黄色,查视力患者不配合,感觉好像意识不清楚,眼前节未见异常,眼底视乳头水肿、网膜水肿、黄白色大量渗出。因患者白天已用药治疗,查看白天门诊病志,病情无明显改变,我就没敢用药,向家属解释眼部症状只是全身疾病的局部表现,建议还是看全身为主,家属表示理解。凌晨三点家属再次诉患者不闭眼睛,当时一是困、二是本身自己对该病还不认识,不敢乱用药,就没去看,一起的进修医去看了回来说患者球结膜水肿已减轻许多,精神状态转好,只是不愿意闭眼,眼底未查。当时我想到患者球结膜和眼底水肿那么严重会不会有脑水肿导致精神状态不好啊,但是内科吸收剂已用,局部激素眼科已用,甘露醇我没敢用,想快到七点了就让她去著名专家诊看吧。几日后看见一个门诊同学,问起该患者的确切诊断,才得知患者已于当日清晨抽搐,抢救无效后死亡。我不禁心里一沉,虽然我不承担任何责任,但是如果我当时更积极一些让她去看神内科,或者说如果我没有局限在上级医师诊断思维中给她用一些药后会不会挽救她的生命呢?后来我和一位年长的医师谈了此事,她意味深长的告诉我这种情况下我就不要用任何治疗了否则很可能要负医疗事故。这件事一直压着我,一方面我现在只   患者,男,69岁.反复头晕病史两年,加重一周.有高血压病史十余年,血压最高达200以上.头晕呈阵发性,每次几十分钟到几小时,休息后可缓解.头晕重时伴心慌出虚汗.未问出有其他病史.门诊当时测血压140/90mmhg,做心电图市心率84次,脑MRI示多发腔隙性梗塞灶,(包括双侧基底节,脑干,小脑都有.)遂以椎基底动脉供血不足,多发脑梗塞收住院.入院后第二天病人出现黑便,查血色素6.5克.遂以消化道出血转消化内科.回想当时门诊时病人曾述最近时有胸骨后烧心,疑心脏不好,含速效救心丸,有时好,有时不明显.因有高血压病史和脑MRI结果而貌燃断定就是脑血管本身导致的脑供血不足,而忽略了由全身系统性疾病而引起的症状,实为一重大教训.幸亏及早得以发现,要不然....

63:作为临床医生,还是应该注意病史采集,临床查体,同时,还不能过分的迷信影像报告.我们这里还没有开展mri或者dsa,比较好的就是ct.而ct的准确率也是允许在85%左右的,所以我们在遇到疑难问题的时候,应当反复思考,或者改变思路,不能上来就让影响报告给束缚住.

前段时间我们遇到的一个明显误诊.

患者,女,由于突发头痛,头晕,伴有恶心呕吐入院.入院时做ct示:腔隙性脑梗死.查体没有任何神经科的阳性体征,接诊医生由于比较忙,也没有再次认真的看片子.就以脑梗死的方法医治.结果.患者头痛,头晕症状一直没有很好的环缓解.同时,由于患者一家在一些的日常事务上引起过医护的普遍反感,结果我们对于其







































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